リポソーマルグルタチオンご注文フォーム(現金振込・来院での購入専用)

グルタチオン、その他サプリの注文フォーム(現金振り込み・来院での購入)

お名前(必須)

よみがな(必須)

郵便番号(必須)

-

住所(必須)

電話番号(必須)

- -

メールアドレス(必須)

メールアドレス確認

グルタチオン(QSS社)の購入希望本数

2万円未満の場合送料1,000円、2万円以上で送料無料
QSS社のグルタチオンを購入しない場合は未記入でお願いします。

再注文の方はチェックを入れてください

クリニックに直接購入に来られる方はチェックを入れてください(その際は事前のお振り込みは必要ありません)

商品発送の際の時間指定

その他、お客様からのご連絡事項


その他、クレジット決済ページに紹介している商品について購入希望の方は、下記に商品名」と個数をご記入ください。
※「商品コードだけ」の記載はご遠慮ください。

Tri-Fortifyご購入希望の場合は、オレンジ味かスイカ味、チューブタイプか個包装タイプかを必ず明記してください。

※注文が正式に完了すると自動返信メールが届きます。自動返信メールが届くか必ず確認してください。自動返信メールが届かない場合は注文は完了しておりません。
自動返信メールが届かない場合、記入したメールアドレスに間違いがないか、携帯キャリアのドメイン指定(迷惑メール設定)等ご確認の上、改めてご注文手続きをお願いいたします。